Dans le cadre de ma maîtrise BCP (Biologie Cellulaire et Physiologie), j’ai effectué un stage au Laboratoire Courlancy de Reims du 1er au 26 septembre 2003.

 

  Au cours de ce stage, on m’a permis d’observer et d’étudier les réponses apportées par la médecine aux problèmes d’infertilité.

J’ai donc passé quelques jours en spermiologie dans les locaux du laboratoire. Je suis ensuite allée au laboratoire de FIV (fécondation in vitro), situé dans la clinique Courlancy (en face du laboratoire).

 

  Lors de ce stage, j’ai pu assister aux prélèvements chirurgicaux des gamètes, à leurs traitements, aux fécondations in vitro, au suivi de l’évolution des embryons et à leur transfert.

 

  Dans ce mémoire, je définirai brièvement, dans une première partie, la reproduction humaine naturelle ; puis dans une seconde partie je traiterai de l’assistance médicale à la procréation en en détaillant les différents aspects.


Partie 1 : La reproduction humaine naturelle. 4

A-L’appareil génital masculin et la spermatogenèse. 4

B-L’appareil génital féminin et l’ovogenèse. 7

C- La fécondation.. 11

Partie 2 : L’assistance médicale à la procréation (AMP) 13

A-Les examens prescrits. 13

1-Pour le couple. 13

2-Pour l’homme. 14

a-Le spermogramme.. 14

b-Le spermocytogramme.. 16

c-La spermioculture.. 17

d-Examens complémentaires. 17

3-Pour la femme. 17

a-Examen gynécologique.. 17

b-Examens complémentaires. 18

B-Les traitements. 18

1-La survie. 18

2-L’IAC.. 19

3-La FIV et l’ICSI 20

a-La ponction ovarienne : 21

b-La FIV.. 24

c-L’ICSI 25

4-Suivi de l’évolution des embryons. 28

5-Le transfert. 29

6-Le test de grossesse. 30

C-Risques-Résultats. 30

1-Les risques. 30

2-Les résultats. 31

D-Aspects juridiques. 31

1-Conditions à remplir par les couples candidats à une AMP.. 31

2-Formalités administratives préalables à l’AMP.. 32

3-Formalités spécifiques de l’AMP avec don.. 32

4-Filiation des enfants obtenus par AMP.. 33

 


 

Partie 1 : La reproduction humaine naturelle

        

 

         Chez l’Homme la gamétogenèse suit un programme complexe régi par de nombreux mécanismes physiologiques. Nous verrons dans cette première partie le fonctionnement des appareils génitaux féminin et masculin.

A-L’appareil génital masculin et la spermatogenèse.

 

 

 

L’appareil génital masculin vu en coupe

 (guide Sérono)

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



         Les cellules reproductrices (spermatozoïdes) sont produites dans les testicules, dans des tubes très fins appelés tubes séminifères dont le contenu aboutit dans l’épididyme (canal collecteur) puis dans le canal déférent.

Les tubes séminifères contiennent également des cellules nourricières, appelées cellules de Sertoli. Entre les tubules séminifères se trouvent les cellules qui fabriquent les hormones mâles ou androgènes (testostérone): ce sont les cellules de Leydig.

 

La spermatogenèse (formation des spermatozoïdes) se déroule au sein des tubes séminifères et s'effectue à partir de cellules souches, les spermatogonies, qui se multiplient par simple division cellulaire. Les spermatogonies se transforment ensuite en spermatocytes I qui vont subir la division réductionnelle de la méiose pour donner les spermatocytes II. Ces spermatocytes II vont donner les spermatides après avoir subi la division équationnelle. Les spermatides, qui sont en réalité des spermatozoïdes immatures, vont subir une phase de maturation, appelée spermiogenèse, pour donner naissance aux spermatozoïdes. Cette dernière phase permet au spermatozoïde d'acquérir les outils nécessaires à la fécondation (acrosome, flagelle) et de modifier son noyau.

La spermatogenèse débute à la puberté et est permanente. Il faut environ 72 jours pour qu'une spermatogonie donne naissance à un spermatozoïde.

 

 

 

 

 

 

 

 

 


        

 

 

 

 

 

Les spermatozoïdes contiennent la moitié du patrimoine génétique paternel (23 chromosomes) dans la tête. L’acrosome contient des enzymes nécessaires à la pénétration dans l’ovocyte. La pièce terminale, riche en mitochondries, fournit l’énergie nécessaire au mouvement. Enfin, le flagelle sert à la propulsion du spermatozoïde.

 

Les spermatozoïdes, après leur maturation, sont libérés à l'intérieur des tubules séminifères et vont être stockés dans l'épididyme où ils vont terminer leur maturation (acquisition de la mobilité). Lors de l'éjaculation, les spermatozoïdes (ainsi que les sécrétions de l'épididyme) vont passer dans les canaux déférents, se mélanger avec les sécrétions des vésicules séminales puis de la prostate ce qui permet la formation du sperme. Le sperme passe ensuite dans l'urètre et est éjaculé vers l'extérieur au niveau du gland.

 

 
         Chez l’homme, les spermatozoïdes sont produits de manière continue depuis la puberté jusqu’à un âge très avancé. C’est la FSH, une hormone hypophysaire qui stimule la spermatogenèse. Une autre gonadotrophine hypophysaire, la LH, agit sur les cellules de Leydig.

 

 

 

 

Zone de Texte: La régulation hormonale chez l’homme
(guide Sérono)

 

 

 

 

 

 

 

 

 


B-L’appareil génital féminin et l’ovogenèse

 

 

Coupe de l’appareil génital féminin

(Guide Sérono)

 
 

 

 

 

 



              L’ovocyte (cellule reproductrice femelle) est une grosse cellule sphérique, immobile, mesurant environ 140µm de diamètre en fin de phase de croissance. Elle est entourée d'une enveloppe translucide, formée de protéines: la zone pellucide. A l'extérieur de la zone pellucide, l'ovocyte est inclus dans une masse cellulaire, appelée cumulus oophorus, dont la couche en contact avec la zone pellucide est nommée corona radiata. On distingue deux types d'ovocyte: l'ovocyte I, ou ovocyte immature, dont le noyau est bloqué en prophase de 1ère division de la méiose (vésicule germinale) et qui n'a pas de globule polaire et l'ovocyte II, ou ovocyte mature, dont le noyau est bloqué en métaphase de 2ème division de la méiose et qui possède un globule polaire dans l'espace séparant la zone pellucide et l'ovocyte (espace péri-vitellin).

          wpe1.jpg (32029 octets)

L’ovocyte I : schéma et photo (source : Internet)

 

          

 

L’ovocyte II : Schéma et photo (source Internet)

 

         L'ovogenèse (formation des ovocytes) se déroule au sein des follicules situés dans l'ovaire et débute lors de la vie embryonnaire. A la naissance, il y a un stock d'environ 200.000 ovocytes. A partir de la puberté et jusqu'à la ménopause, chaque mois une vague d'environ 600 follicules démarrent leur croissance. Cette croissance dure 2½ mois au terme desquels il ne reste qu'un seul ovocyte (les autres ayant dégénéré). Pendant cette phase de croissance, l'ovocyte va acquérir le matériel cellulaire nécessaire aux premières étapes du développement embryonnaire. A cette croissance, fait suite une étape de maturation, d'une durée de 36 heures, permettant la formation d'un ovocyte mature ou ovocyte II. La maturation de l'ovocyte est déclenchée par le pic de LH. Elle va permettre à l'ovocyte de devenir fécondable par un spermatozoïde.

 


Les cycles menstruels traduisent une activité des ovaires régulée par des gonadotrophines hypophysaires : FSH et LH.

 

La FSH stimule le développement des follicules. L’un des follicules (dit « follicule dominant ») va continuer à croître alors que les autres vont dégénérer. Sous l’influence de la FSH, le follicule dominant grossit et se remplit de liquide. Il fait saillie à la surface de l’ovaire jusqu’à atteindre un diamètre de 2 cm. C’est alors qu’intervient la LH, qui provoque la rupture du follicule à la surface de l’ovaire : c’est l’ovulation.

 

 

 



        Le tissu ovarien produit également des hormones (principalement l’œstradiol et la progestérone) qui vont agir sur les organes génitaux de la femme, les seins mais aussi la peau, le squelette et surtout sur l’hypophyse.

L’œstradiol est produit sous l’effet de la FSH par les cellules folliculaires au cours de la maturation des follicules. En fonction du taux d’œstradiol, l’hypophyse libère une quantité plus ou moins importante de FSH qui va à son tour réguler l’activité de l’ovaire.

La progestérone est produite par le corps jaune (qui se forme après l’ovulation à partir du follicule). La durée de vie du corps jaune est de 12 jours environ. S’il y a fécondation, le corps jaune va persister pendant le premier semestre de la grossesse.

 

         Les œstrogènes vont stimuler la sécrétion de glaire cervicale et augmenter sa perméabilité aux spermatozoïdes. A l'opposé, la progestérone diminue la sécrétion et la rend imperméable aux spermatozoïdes.

        Sous l'action des oestrogènes, l'endomètre va s'épaissir (phase proliférative). La progestérone stoppe le développement de l'endomètre mais stimule la sécrétion des glandes de l'endomètre (phase sécrétoire) (ces deux phases successives sont indispensables à la nidation de l'embryon). En fin de vie du corps jaune, lors de la chute de la progestérone, la partie de l'endomètre qui avait proliféré sous l'effet des oestrogènes va se détacher de la paroi utérine: c'est la menstruation (règles). En cas de grossesse, le maintien de la sécrétion de progestérone par l'hCG (« human Chorionic Gonadotrophin » secrétée par l’embryon) va empêcher l'apparition des règles.

 

C- La fécondation

 

         La fécondation a normalement lieu dans les trompes (où l’ovocyte se trouve après l’ovulation). Il faut donc que les spermatozoïdes déposés dans le vagin lors de l’éjaculation traversent le col utérin (et la glaire cervicale) puis l’utérus pour remonter ensuite dans les trompes. On estime que quelques centaines de spermatozoïdes (sur les millions que contenait l’éjaculât) atteignent la proximité de l’ovocyte.

         Le trajet qu’effectuent ces spermatozoÏdes est essentiel à une bonne fécondation. En effet, les spermatozoïdes n'acquièrent leur pouvoir fécondant qu'après la traversée de la glaire cervicale par des processus que l'on appelle capacitation (modifications de la membrane des spermatozoïdes). La glaire cervicale joue également un rôle de triage en formant un maillage que seuls les spermatozoïdes mobiles et normaux peuvent franchir.

 

Spermatozoïde dans la glaire cervicale

 (Source : Internet)

 

 

 

         Pour qu’il y ait fécondation, il faut que le rapport sexuel ait lieu peu de temps avant ou après l’ovulation, l’ovocyte n’étant fécondable que 24h après l’ovulation. Les spermatozoïdes sont, eux, susceptibles de rester fécondants dans les voies génitales de la femme pendant 4 à 5 jours.

 

         C’est lors de sa fécondation que l’ovocyte I terminera sa méiose et que l’on aura formation du deuxième globule polaire.

 

         L’ovule fécondé, appelé zygote se divise pour former 2, 4 puis 8 cellules. Il est entraîné vers l’utérus par des contractions des parois de la trompe. Durant toute sa migration, il continue de se diviser. Lorsqu’il atteint l’utérus, il est constitué de nombreuses cellules, qui s’organisent autour d’une cavité remplie de liquide (le blastocœle). On est alors au stade Blastocyste.

Pendant que le zygote se déplace à travers la trompe, l’endomètre, sous l’effet de la progestérone,  s’épaissit pour recevoir le blastocyste.

 

Une semaine après la fécondation, le blastocyste éclot (l’embryon se dépouille de sa capsule) et s’implante dans l’endomètre. C’est la nidation. A partir de ce stade l’embryon va se développer… jusqu’à l’accouchement.

Partie 2 : L’assistance médicale à la procréation (AMP)

 

         Comme nous l’avons vu, la reproduction naturelle fait intervenir de nombreux organes et mécanismes complexes de coordination de ces différents organes.

Une lésion ou un fonctionnement anormal de l’un ou plusieurs de ces organes peuvent perturber le mécanisme de la reproduction et provoquer une infertilité.

On parle d’infertilité lorsqu’en absence de contraception et malgré des rapports réguliers, et assez fréquents, un couple ne réussit pas à concevoir un enfant au bout de 2 ans.

Il est bon de savoir qu’en l’absence de toute anomalie, un couple fécond n’a pas plus de 25% de chances par cycle d’obtenir une grossesse.

Dans le cas d’une infertilité on effectue des examens pour en rechercher les causes.

 

A-Les examens prescrits                   

1-Pour le couple

 

         Les deux membres du couple effectueront un bilan infectieux à la recherche d’une contamination virale par les virus de l’hépatite B ou C ainsi que le VIH (SIDA).

Un caryotype sera également prescrit si l’on suspecte une anomalie chromosomique.

Le couple rencontrera également un médecin pour un entretient psychologique afin de déceler d’éventuels blocages psychosomatiques ou discuter d’éventuels antécédents familiaux.

Il se peut également que l’on pratique un test de Hühner (ou test post coïtal) qui permettra de déterminer la compatibilité entre les spermatozoïdes et la glaire cervicale.

 

 

 

2-Pour l’homme

 

         Dans 1/3 des cas, l’infertilité est exclusivement d’origine masculine. La mauvaise qualité du sperme en est le plus souvent la cause.

         L’analyse du sperme (obtenu par masturbation, ou chirurgicalement) s’effectue en général en 3 temps : le spermogramme, le spermocytogramme et la spermioculture.

 

a-Le spermogramme

 

C’est un examen du sperme (macroscopique et microscopique) permettant de fournir des renseignements sur le nombre, l'aspect, la mobilité et la vitalité des spermatozoïdes. Il permet également de rechercher d'autres éléments, en particulier la présence de certaines cellules et de connaître les caractéristiques chimiques et physiques du sperme.

 

Avant de débuter l’étude du sperme, on le place 30minutes à l’étuve (37°) ce qui aura pour effet de le fluidifier.

 

Lors de cet examen on évalue :

*Le volume de l'éjaculât, la couleur et la viscosité du sperme

*Le pH spermatique

*La présence et la quantité de cellules rondes (globules blancs), témoignant d'une infection, ou d’hématies (signe d’une lésion)

*La numération des spermatozoïdes :
   - Nombre de spermatozoïdes par ml de sperme
   - Nombre total de spermatozoïdes = volume de l'éjaculât x nombre de spermatozoïdes/ml.

*La mobilité des spermatozoïdes :
   - Mobilité A : fléchante et unidirectionnelle
   - Mobilité B : unidirectionnelle mais plus lente que A

   - Mobilité C : sur place

- Mobilité D : pas de mouvement.

La mobilité est mesurée en pourcentage 1 heure et 3 heures après l’éjaculation.

On évalue la mobilité en observant au microscope optique un échantillon de 100 spermatozoïdes.

* La vitalité des spermatozoïdes (c’est à dire le pourcentage de spermatozoïdes vivants à l’éjaculation).On effectue pour cela le test de Blom.

* On recherche également la présence d’agglutinats.

 
 

 

La cellule de Thoma est utilisée pour le comptage des Spermatozoïdes lors de la numération, mais aussi dans l’évaluation de la mobilité.

(photo personnelle)

 
 

 

 

 

 

 

 

 


Tableau des résultats pour un sperme considéré comme normal :

 

 

Volume

De 2 à 6mL

Viscosité

Fluide, non filant

Couleur

Blanchâtre, légèrement opaque

pH

De 7.2 à 8

Numération

20 millions à 250 millions par mL

Mobilité

A+B >50% à 1 heure

A+B >30% à 3 heures

Vitalité

Supérieure à 75%

Agglutinats

Absence

Cellules rondes

Moins de 1 million par mL

Hématies

Absence

 

 

 

 

b-Le spermocytogramme

 

Cet examen permet de définir la proportion de spermatozoïdes anormaux (tératospermie) dans l’éjaculât.

Les anomalies sont classées en 3 catégories:

         * anomalies de la tête :

- spermatozoïdes microcéphales (tête trop petite)

- spermatozoïdes macrocéphales (tête trop grosse)

- spermatozoïdes à tête allongée

- spermatozoïdes bicéphales

- anomalie de l’acrosome

 

        * anomalies de la pièce intermédiaire :

- restes cytoplasmiques

- angulations

 

* anomalies du flagelle:

- spermatozoïdes à flagelle absent

- spermatozoïdes à flagelle court

- spermatozoïdes à flagelle enroulé

- spermatozoïdes à flagelle double

 

Un sperme est défini comme anormal si la tératospermie dépasse 20%.

L’étude de la tératospermie est effectuée par comptage au microscope optique après une coloration de Schorr

 

Les spermatozoïdes peuvent être atteints d’une ou de plusieurs anomalies (on parle alors d’anomalies multiples). On calcule un index d’anomalies multiples (IAM) qui rend compte du nombre moyen d’anomalie par spermatozoïde :

 

IAM= Nombre total d’anomalies/nombre de spermatozoïdes anormaux

 

L’IAM reflète le degré de polymalformation des spermatozoïdes. S’il est supérieur à 1.6, le taux de conception est diminué.

 

 

c-La spermioculture

 

Cela consiste en une recherche d’éventuels germes dans le sperme.

Quelques gouttes de sperme sont diluées avec une solution de NaCl puis étalées sur une gélose au sang de mouton. On place ensuite le tout à 37° dans une atmosphère saturée en CO2. On effectuera ensuite la recherche des germes.

 

 

d-Examens complémentaires

 

*Dosages hormonaux : dosage de FSH afin de déceler un éventuel problème hypophysaire.

*Echographie : afin de déterminer s’il y a des anomalies de l’appareil génital (expliquant par exemple une azoospermie)

*Mar Test on recherche si le patient développe des anti-corps contre ses propres gamètes.

 

 

NB :Toutes les manipulations du sperme sont effectuées en milieu stérile (sous hotte soufflante) avec un maximum de précautions afin d’éviter la contamination du sperme.

 

3-Pour la femme

a-Examen gynécologique

 

Cet examen a pour but de déceler une malformation des organes génitaux. L’échographie est alors utilisée pour étudier la morphologie des ovaires, des trompes et de l’utérus.

On effectuera également un examen de la glaire cervicale ainsi qu’un frottis.

b-Examens complémentaires

 

*  Evaluation de la qualité du cycle par une courbe de température :

La température est prise et notée tous les matins avant le lever pendant 3 cycles consécutifs. L’analyse des courbes permet de savoir s’il y a ou non-ovulation. En effet, l’ovulation entraîne une élévation de la température au-dessus de 37° qui se maintient dans la seconde partie du cycle.

*  Les dosages hormonaux :

On dose l’œstradiol, la progestérone et les gonadotrophines hypophysaires. On mesure ainsi l’activité hypophysaire et la réponse des ovaires à la stimulation de l’hypophyse.

*  L’hystérosalpingographie permet de vérifier la perméabilité des    trompes et l’intégrité de la cavité utérine.

*  La cœlioscopie permet de visualiser l’aspect des trompes, des ovaires et de l’utérus.

 

B-Les traitements

 

Selon les causes de l’infertilité décelées, le couple se voit proposer 3 traitements principaux :   L’IAC (Insémination Intra-Cervicale), la FIV (Fécondation In Vitro) et l’ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïde) .

Pour ces trois méthodes, on effectuera une préparation préalable du sperme appelée « survie ».

 

1-La survie

 

         Le but de la survie est de sélectionner dans le sperme les spermatozoïdes les plus fécondants, c’est à dire d’éliminer les spermatozoïdes morts ou à mobilité réduite.

        

Pour cela, on utilise un gradient d’une substance appelée « PurespermÒ » (qui est une substance colloïdale).

        

On prépare une colonne dans un tube, comme suit :

Les solutions sont préparées à partir d’une solution commerciale de PurespermÒ 100% diluée avec du FerticultÒ

 

Sperme (1mL)

 
 

 

 

 

 

 


         On effectue ensuite une centrifugation à 1600 tours/min pendant 20 minutes.

         On récupère ensuite le culot qui ne contient que les spermatozoïdes ayant une mobilité A (les spermatozoïdes de mobilité B, C et D sont maintenus à l’interface entre les solutions 45% et 90%).

         On lave le culot avec 1.5 mL de FerticultÒ puis on remet en centrifugation 10 minutes à 2200 tours par minute.

         A l’aide d’une pipette, on retire ensuite le surnageant afin de ne conserver à nouveau que le culot.

 

C’est ce culot appelé également « survie » qui sera utilisé lors des IAC, FIV ou ICSI. C’est également la survie qui sera mise en paillette lors d’éventuelles congélations.

 

On consignera dans le dossier la numération de la survie.

 

En cas d’azoospermie on tentera de prélever chirurgicalement les spermatozoïdes en effectuant une ponction épididymaire ou une biopsie testiculaire.

 

2-L’IAC

 

         L’IAC peut être effectuée avec le sperme du conjoint ou avec le sperme d’un donneur (fourni par le CECOS sous forme de paillettes congelées dans l’azote liquide). Dans le cas d’un recours à un donneur, on parlera d’IAD (IAC avec Donneur).

         L’IAC ne peut être prescrite que si l’utérus et au moins l’une des trompes ne présentent pas d’anomalie.

         L’insémination doit être réalisée en période ovulatoire (la femme doit parfois suivre un traitement hormonal pour avoir une bonne ovulation).

         Le sperme, s’il est frais sera prélevé et préparé le jour même de l’insémination. S’il est sous forme de paillettes, il sera décongelé également le jour de l’insémination.                               

 

Représentation schématique de l’IAC

(Source : Guide OrganonÒ

Guide d’initiation aux techniques de l’assistance médicale à la procréation

-2°édition- 2003)

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Si malgré 4 à 6 cycles d’insémination la grossesse ne survient pas, on orientera le couple vers une FIV ou une ICSI.

 

3-La FIV et l’ICSI

 

         Ces deux méthodes consistent à effectuer des fécondations en laboratoire, c’est à dire à l’extérieur du corps de la femme.

         Il faut donc effectuer une ponction d’ovocytes qui aura lieu en deux temps : une stimulation ovarienne puis le prélèvement des ovocytes.

 

a-La ponction ovarienne :

        

Afin d’obtenir un nombre satisfaisant d’embryons, on a besoin de prélever plusieurs ovocytes. La stimulation de l’ovulation favorise la sélection et le développement jusqu’à la maturation de plusieurs follicules dans les ovaires de la femme.

Le traitement est réalisé en quatre phases : Une phase de blocage, une phase de stimulation, le déclenchement de l’ovulation et la ponction proprement dite.

 

* La phase de blocage
Cette phase commence le premier jour des règles. Elle a pour but de bloquer les sécrétions hormonales de la femme qui pourraient interférer avec le traitement de la phase de stimulation.
Les produits utilisés ( SuprefactÒ, DecapeptylLÒ, LucrinÒ) sont injectés en sous-cutané. Ces produits  annulent les sécrétions de FSH et LH par l’hypophyse.
Au bout d'environ 14 jours de traitement, on vérifie la qualité du blocage, par un dosage hormonal (oestradiol) et une échographie.
Si ceux-ci sont corrects, la phase de stimulation peut commencer. Dans le cas contraire, il s'agit d'un échec de blocage et là, deux possibilités sont envisagées: soit l'arrêt du traitement, soit, le plus souvent, la poursuite de la phase de blocage avec ponction des kystes.

*La phase de stimulation

 Elle a pour but d'obtenir la croissance de plusieurs follicules permettant le recueil de plusieurs ovocytes. Ainsi les chances d'obtenir une fécondation (donc une grossesse) seront augmentées.
On utilise des substances mimant les effets de la FSH (Gonal-F® ou Puregon®)en injection intramusculaire ou sous-cutanée.


Pendant cette phase, le traitement du blocage est poursuivi.


         La surveillance de la stimulation commence selon des protocoles utilisés au 8ème ou au 10ème jour. Celle-ci est assurée par des échographies (afin de compter et mesurer les follicules mais aussi pour évaluer l’épaisseur de l’endomètre) et par des dosages de l’œstradiol sanguin.

La surveillance a pour objectif d'adapter de façon précise (toutes les 24 ou 48 heures) le traitement à la qualité de la stimulation observée. 

 *Le déclenchement de l'ovulation
Lorsque la stimulation et la maturation folliculaire sont suffisantes, on peut déclencher l'ovulation en effectuant une injection unique d’hCG qui va mimer le pic de LH
Le déclenchement de l'ovulation impose l'arrêt des autres traitements. L'ovulation se produit 37 à 40 heures après l’injection d’hCG. 

 

 *Le prélèvement des ovocytes 

La ponction a lieu dans un délai de 32 à 38 heures après l’injection de hCG (donc juste avant la rupture des follicules)

 

La ponction se fait sous anesthésie générale. En général, le nombre moyen d’ovocytes matures prélevé varie de 2 à 6 (mais il peut aller jusqu’à 35).

 

 

 

 
 

 

 


         

 

 

 

 

 

 

 

 

Représentation d’une ponction ovarienne

(Source : Internet)

 
 

 

 

 


La ponction ovarienne sera ensuite observée à l’œil nu puis au microscope afin de trier les ovocytes des fragments tissulaires prélevés en même temps.

 

Tri d’une ponction ovarienne

(Source : Internet, site du laboratoire courlancy).

 

 

Les ovocytes prélevés sont entourés d’un cumulus oophorus. Ce dernier doit être bleuté, spumeux et filant.

Ovocyte entouré de son cumulus oophorus

(Source : Internet)

 
                                           

 

NB :Toutes les manipulations des ovocytes et des embryons sont effectuées en milieu stérile (sous hotte soufflante) avec un maximum de précautions (Gants, masque) afin d’éviter les contaminations.

 

b-La FIV

        

Cette technique consiste à mettre en contact in vitro les ovocytes et les spermatozoïdes (qui sont prélevés le jour même).

 

On utilise une boite 4 puits :

Puits 2 : Solution de G-FERT®

=>Fertilisation

 

Puits1 : Solution de G-FERT®

=> Lavage

 
 


Puits 3 : Solution de G-1,3®

=>Culture

 

Puits 4 : Solution de G-1,3®

=>Transfert

 

 

Les ovocytes sélectionnés de la ponction sont placés dans le puits 1 pour un lavage puis ils sont transférés dans le puits 2 où on les met en contact avec les spermatozoïdes (survie) du conjoint (en général, on introduit un volume contenant 80 à 100.000 spermatozoïdes calculé en fonction de la survie).

 

On appelle le jour de la fécondation « J0 ». La fécondation a lieu le matin (entre 8h et 10h30)

 

Les puits 3 et 4 seront utilisés à J1, J2 et J3 pour la mise en culture des ovocytes fécondés.


c-L’ICSI

 

         L’ICSI constitue une variante de la fécondation In Vitro. Elle se justifie notamment dans les situations où il est difficile d’obtenir du partenaire masculin une quantité de spermatozoïdes suffisante. Dans cette technique, on injecte directement un spermatozoïde unique dans chaque ovocyte à l’aide d’un micro-manipulateur.

 

Micro-manipulateur

(Photo personnelle)

 

 

         Pour une ICSI, on utilise 2 boites 4 Puits :

 

Puits 4 : Solution de G-FERT®

=> Lavage

 

Puits 2 : Solution de G-FERT®

=> Lavage

 

Puits 3 : Hyaluronidase

=> Décoronisation

 

Puits1 : Solution de G-FERT®

=> Lavage

 

 

 

Puits 7 : Solution de G-FERT®

=> Lavage

 

Puits 8 : Solution de G-1,3®

=> Culture

 

Puits 6 : Solution de G-FERT®

=> Lavage

 

Puits 5 : Solution de G-FERT®

=> Lavage

 

 

         Les ovocytes sont placés dans le puits 1 pour un premier lavage et un tri. Ils sont ensuite lavés une seconde fois dans le puits 2. Ils sont ensuite transférés dans le puits 3 qui contient de la hyaluronidase qui va digérer le cumulus oophorus afin de permettre un meilleur accès à l’ovocyte dans les étapes ultérieures. C’est la décoronisation. Les ovocytes ne doivent pas rester plus de 10 à 20 secondes dans ce puits (afin d’éviter une attaque de l’ovocyte en lui-même par l’enzyme).

         Les puits 4, 5, 6 et 7 sont utilisés pour laver les ovocytes afin de les débarrasser de toute trace d’enzyme.

 

On transfère ensuite les ovocytes ainsi décoronisés dans une boite de pétri qui servira à les manipuler pendant la micro-injection.

Micro-goutte de PVP* utilisée pour purger la micro-pipette d’injection

 
 

Micro-gouttes contenant chacune un ovocyte

 

Goutte de PVP* au centre de laquelle on dépose une goutte de sperme

 

Les différentes gouttes sont recouvertes d’huile minérale afin de les protéger des variations de pH dues à l’air

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


On place cette boite à l’étuve (37°, milieu enrichi en CO2 = conditions gynécologiques) pendant que l’on prépare le micro-manipulateur.

Il faut mettre en place, régler et purger deux micro-pipettes (une d’injection et une autre de contention).

Une fois les réglages effectués, on positionne la boite de pétri sur le micro-manipulateur.

La première étape de la micro-injection consiste à sélectionner et immobiliser (en brisant les microtubules du flagelle) un spermatozoïde et à l’aspirer dans la pipette d’injection.

Il faut ensuite maintenir l’ovocyte en place grâce à la pipette de contention de façon à placer le premier globule polaire à 6h ou à 12h. On le positionne ainsi afin d’éviter de léser le fuseau achromatique (qui se trouve sous le globule polaire) lors de l’injection.

On perfore ensuite la zone pellucide avec la pipette de micro-injection (qui est équipée d’un spike, c’est à dire d’une pointe). On aspire afin de percer la membrane plasmique puis on injecte le spermatozoïde dans l’ovocyte avant de ressortir délicatement la pipette d’injection et de libérer l’ovocyte de la contention.

 

On reproduit la technique pour chaque ovocyte.

 

Micro-injection

 (Source : Internet)

 
                                 

 

 

Le jour de l’injection et appelé « J0 ». (On effectue les injections le matin, entre 9h30et 11h30)

 

4-Suivi de l’évolution des embryons

 

 

         On étudie l’évolution des ovocytes tous les jours en recherchant des signes d’embryonnement ou de développement.

 

*  A J1

    

     On recherche les signes d’embryonnement.

     Pour pouvoir convenablement observer les ovocytes fécondés en FIV (qui possèdent toujours leur cumulus oophorus) on les dénude préalablement à l’aide d’un Stripper (sorte de petite pipette calibrée de 150µ de diamètre). Cette étape n’est pas nécessaire dans le cas d’ICSI car le cumulus oophorus a déjà été éliminé par la hyaluronidase.

 

     Les signes d’embryonnement (recherchés au microscope optique) sont :

-Les deux pronuclei (ou pronoyaux)

-Les deux globules polaires.

On observe également le degré de condensation et de polarisation des nucléoles. L’idéal est que les 2 pronuclei  soient synchrones .

    

     Les signes d’embryonnement ne sont visibles que très peu de temps (entre 24 et 27 heures environ après la fécondation).

 

     Vers 14h30, on recherche les signes de clivages précoces (pronucléi totalement estompés, début de la première division).

 

Embryon à J1 avec ses deux pronoyeaux.

(Source : Internet)

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 


         
* A J2

Embryon à J2 Type 211

(Source : Internet)

 

On observe le degré d’évolution des embryons (en général 2 ou 4 cellules) et on note leur qualité (présence ou non de fragments, régularité,…)                    


     *  A J3

      

Embryon à J3 Type 411

(Source : Internet)

 

On observe, comme à J2 l’état et la qualité des embryons. S’ils sont de bonne qualité et développés normalement (6 à 8 cellules), on appelle la patiente qui devra se rendre dans la matinée à la clinique pour le transfert des embryons. En cas de doute, on prolongera la culture jusqu’à J5 (stade Blastocyste).

 

5-Le transfert

 

         Les embryons sont transférés par un gynécologue, parfois sous échographie, à l’aide d’un cathéter de transfert. On transfère en général 2 à 3 embryons maximum. (Les embryons surnuméraires seront congelés avec le consentement des parents).

 

Cathéter d’insémination (source : Internet)

 

 

         Après le transfert, la femme doit rester allongée pendant au moins une heure. Elle pourra ensuite rentrer chez elle ou aller travailler si son métier n’exige pas d’effort physique.

 

6-Le test de grossesse

 

         Il est effectué en moyenne 15 jours après le transfert, en cas d’absence de règles. On pratique pour cela une prise de sang pour un dosage de ß-HCG.

         Si le taux de ß-HCG est supérieur à 10mg/mL, on considère qu’il y a début de grossesse. On confirmera par un second dosage 48heures après, sachant qu’en début de grossesse, le taux de ß-HCG double tous les deux jours.

 

C-Risques-Résultats

1-Les risques

 

         On peut classer les risque liés à l’AMP en deux principales catégories : les risques liés aux traitements et ceux liés à la grossesse.

 

*  Risques liés au traitement : Il faut tenir compte d’éventuels risques allergiques aux traitements hormonaux (pour la femme) ou à l’anesthésie générale (lors de la ponction ovarienne, mais aussi en cas de ponction épididymaire ou de biopsie testiculaire).

 

*  Risques liés à la grossesse : Le risque de grossesse multiple (lié au risque de complications durant la grossesse et au risque de fausse-couche ou d’accouchement prématuré) sont augmentés par le nombre d’embryons transférés.

Il n’y a par contre pas plus de risques d’anomalies pour les enfants issus d’AMP que pour les enfants nés selon le processus naturel.

 

 


2-Les résultats 

        

Rappelons tout d’abord que pour un couple spontanément fécond, il y a environ 25% de chances de grossesse par cycle. Après une insémination, on estime que les chances d’une grossesse sont multipliés par 2 pour les couples hypofertiles. Si l’on associe l’IAC à une stimulation ovarienne, on augmente environ par 5 les chances de succès.

         Après une FIV(ou une ICSI), on a environ 20% de grossesse avec un taux de naissance d’environ 15%.

 

 

 

D-Aspects juridiques

 

1-Conditions à remplir par les couples candidats à une AMP

 

         La loi précise les deux circonstances dans lesquelles l’AMP est justifiée :

-Pour répondre à la demande parentale d’un couple en cas d’infertilité médicalement constatée.

-Pour éviter la transmission à un enfant d’une maladie particulièrement grave (ce qui permet, si nécessaire, le recours à un donneur anonyme).

 

         Le couple doit être hétérosexuel, en âge de procréer. Le couple doit être marié ou en concubinage (dans ce cas, il devra fournir la preuve d’une vie commune depuis 2 ans au moins).

 

         Les deux membres du couple doivent être vivants au moment de l’intervention.

 

         La loi française interdit expressément le recours aux mères porteuses ainsi que le double don de gamètes.

 

 

 

2-Formalités administratives préalables à l’AMP

 

Les couples candidats à l’AMP doivent remplir certaines formalités. Pour se conformer à la loi, le centre d’AMP demandera au couple :

-de justifier de leur identité

-d’apporter une preuve de leur mariage ou concubinage

-de signer les consentements à l’AMP

 

         Les couples doivent donner ensemble et conjointement leur consentement pour la technique proposée. Le formulaire de consentement ne pourra être signé qu’après un délai d’1 mois suivant le premier rendez-vous avec le médecin. Lors de chaque tentative, le formulaire de consentement devra être renouvelé.

Pour le transfert d’embryons congelés, le couple doit remplir et signer un formulaire spécifique.

 

3-Formalités spécifiques de l’AMP avec don

 

         Si l’assistance médicale proposée implique le recours à un don de sperme ou d’ovocyte, la loi impose que le consentement écrit à l’AMP soit recueilli devant un notaire ou un juge des affaires familiales.

         Lorsque à titre exceptionnel, un don d’embryon est envisagé, il ne peut avoir lieu que si le tribunal de grande instance du domicile du couple en a donné l’autorisation.

 

         L’anonymat et la gratuité du don sont obligatoires. Qu’il s’agisse d’un don de spermatozoïdes, d’ovocytes ou d’embryons, le centre d’AMP est tenu d’assurer l’anonymat entre donneur et couple receveur.

 

         Le recours à une AMP avec don impose des conditions sanitaires de sécurité afin de prévenir le risque de transmission d’une maladie infectieuse.

         S’il s’agit d’un don de sperme, celui-ci devra être congelé pendant 6 mois. Après ce délai et si les contrôles pratiqués chez le donneur sont négatifs, les paillettes de sperme pourront être délivrées au couple receveur. L’utilisation de sperme frais fourni par un donneur est interdite.

         Une FIV avec don d’ovocytes ne peut pas se faire sans congélation des embryons (on ne sait pas congeler les ovocytes).

         Un couple ayant eu recours à l’AMP et n’ayant plus de projet parental peut faire un don d’embryons (toujours congelés).

 

4-Filiation des enfants obtenus par AMP

 

-Pour un couple marié dont la grossesse est obtenue avec ses propres gamètes, la filiation maternelle et paternelle ne pose pas de problème : elle est légitime. La filiation juridique correspond dans ce cas à la réalité biologique et elle est établie dès la naissance.

 

-Pour un couple vivant en concubinage dont la grossesse est obtenue avec ses propres gamètes, l’enfant né aura le statut d’enfant naturel. Les filiations paternelles et maternelles seront établies par la reconnaissance, soit dans l’acte de naissance, soit ultérieurement, par acte authentique. Le père, cependant, ne peut pas s’y soustraire dès lors qu’il a signé le consentement pour l’intervention proposée par l’AMP.

 

-En cas de recours à un don de gamètes, les règles fixées par la loi sont les mêmes que dans la filiation légitime ou naturelle.

 

 

 

 

 

 

 

CONCLUSION

 

 

 

Le 25 juillet 1978 naissait Louise Brown, premier bébé éprouvette.

Aujourd’hui, 25 ans après, plus de 1 400 000 enfants ont vu le jour grâce à l’AMP. Il a été démontré que ces enfants ne présentent pas plus d’anomalies que les bébés issus d’une reproduction naturelle.

 

 

Grâce à l’évolution rapide des techniques médico-biologiques, le s taux de réussite de l’AMP sont en augmentation croissante et de nouvelles techniques voient le jour.

 

Ainsi, en juin 2003, à Clamart, est née Iris, suite à une MIV (Maturation In Vitro) qui consiste à maturer les ovocytes sur des milieux spécifiques chargés en hormones (ce qui permet d’éviter l’étape de stimulation ovarienne, souvent éprouvante).

 

Le diagnostic pré-implantatoire (DPI) est également un sujet d’actualité. Cette technique, proposant aux couples risquant de transmettre une maladie génétique grave de sélectionner les embryons sains, pose en effet de nombreux problèmes éthiques (on craint notamment des abus dans la sélection des embryons selon les convenances personnelles des parents).

 

Le clonage reproductif est également un grand sujet polémique actuel. Interdit dans de nombreux pays (dont la France), il suscite un vif intérêt chez certains scientifiques dont certains affirment avoir déjà mis au monde des bébés humains clonés.